2. Pomoc została zamawiana /wzywana/ w okresie ostatniego: Tygodnia  Miesiąca  Kwartału 

3. Z udzielonej pomocy jest Pan / Pani: Bardzo zadowolony/-na/  Częściowo zadowolony/-a/  Niezadowolony/-a/ 

4. Pora wezwania pomocy zespołu wyjazdowego Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu:

5. Nazwa miejscowości z której pomoc została wezwana:

6. Z usług Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu korzystam średnio: Raz w tygodniu  Raz w miesiącu  Raz na kwartał  Rzadziej niż raz w roku  Raz w roku 

8. Transport sanitarny zamawiany był w okresie ostatniego: Tygodnia  Miesiąca  Kwartału 

9. Z udzielonej usługi transportu sanitarnego jest Pan / Pani: Bardzo zadowolony/-na/  Częściowo zadowolony/-a/  Niezadowolony/-a/ 

10. Pora wezwania zespołu transportu sanitarnego Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu:

11. Nazwa miejscowości, z której pomoc została wzywana:

12. Z usługi transportu sanitarnego świadczonego przez zespoły Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu korzystam średnio: Raz w tygodniu  Raz w miesiącu  Raz na kwartał  Rzadziej niż raz w roku  Raz w roku 

14. Pomoc ambulatoryjna została udzielona w okresie ostatniego: Tygodnia  Miesiąca  Kwartału 

15. Z udzielonej pomocy jest Pan / Pani: Bardzo zadowolony/-na/  Częściowo zadowolony/-a/  Niezadowolony/-a/ 

16. Pora zgłoszenia się po pomoc do Ambulatorium Chirurgicznego Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu:

17. Jestem mieszkańcem:

18. Z usług ambulatorium chirurgicznego Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu przy ul. Traugutta 112 we Wrocławiu korzystam średnio: Raz w tygodniu  Raz w miesiącu  Raz na kwartał  Rzadziej niż raz w roku  Raz w roku 

Data  *